Anmeldung zur Geriatrie - AGAPLESION EVANGELISCHES

Anmeldung zur Geriatrie - AGAPLESION EVANGELISCHES

EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN Patientenmanagement AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH ٠ Forster Weg 34, 37603 Ho...

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EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN Patientenmanagement AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH ٠ Forster Weg 34, 37603 Holzminden

Frau Anke Schwinte T (05531) 705 - 6424 F (05531) 705 - 410 [email protected]

Leitende Ärztin für Geriatrie, Frau Olga Magdea

Anmeldung zur Geriatrie

Forster Weg 34 37603 Holzminden

Verlegendes Krankenhaus oder Praxisadresse:

www.evk-holzminden.de www.agaplesion.de

____________________________________

Diakonie

Name und Tel.- Nr. des Ansprechpartners: ____________________________________ Gewünschter Verlegungs-/Aufnahmetermin: ____________________________________

Patientendaten: Name: ____________________ Vorname __________________ Geb.-Datum: ________________ Krankenkasse: ___________________________________________________________________ Zusatzversicherung:

□ ja

□ nein

Privatärztliche Leistung:

□ ja

□ nein

Geschlecht:

□ männlich

□ weiblich

Hausarzt: _________________________________________Tel.-Nr.: ________________________ Adresse: ________________________________________________________________________

Medizinische Daten Zur Aufnahme führende Hauptdiagnosen:

1) ___________________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________________ Behandlungsbedürftige Nebendiagnosen:

1) 2) 3) 4)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 1/4

AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff Vorsitzender der Gesellschafterversammlung: Superintendent Ulrich Wöhler

Sitz der Gesellschaft: Holzminden Amtsgericht Hildesheim: HRB 110858 USt-IdNr. 262839113

Bank für Sozialwirtschaft Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00 IBAN DE94550205000004612002 BIC: BFSWDE33MNZ

Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________

Isolation erforderlich: □ ja

□ nein

wenn ja, warum

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Multimorbidität □ ja

□ nein

Anzahl Medikamente: _________________________________________________________________

Besteht akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit? □ ja Wenn ja, worin?

□ nein

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ □ ja

Besteht Rehafähigkeit? Wenn nein, warum besteht keine Rehafähigkeit?

□ nein

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Mobilität vor der jetzigen Erkrankung:

Gehstrecke _________________ Meter

Selbsthilfefähigkeit vor der jetzigen Erkrankung:

_________________________________________

Sozialdaten Familienstatus: □ alleinlebend

□ mit (Ehe)Partner

□ in Familie lebend

□ Altenheim od. Pflegeheim

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AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff Vorsitzender der Gesellschafterversammlung: Superintendent Ulrich Wöhler

Sitz der Gesellschaft: Holzminden Amtsgericht Hildesheim: HRB 110858 USt-IdNr. 262839113

Bank für Sozialwirtschaft Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00 IBAN DE94550205000004612002 BIC: BFSWDE33MNZ

Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________

Kontaktperson des Patienten _______________________________ Tel.: ________________________ Besteht eine Pflege,- Pflegestufe?

□0

□1

□2

□3

□ z.Zt. nicht beantragt

□ □ □ □

Gehhilfe: Handstock Gehbock Rollator Unterarmgehstützen

Hilfen vor Einweisung: □ □ □ □ □ □ □

Keine häusl. Krankenpflege Sozialstation Pflege durch Angehörige Haushaltshilfe Essen auf Rädern Rollstuhl

Besteht eine Betreuung oder Vorsorgevollmacht?

□ ja

□ nein

Ggf. Name und Tel. des Betreuers/Bevollmächtigten:

_________________________________________________________________________ Bitte alle 4 Seiten ausfüllen und an die Fax-Nr.: (05531) 705 - 410 faxen Achtung eine Verlegung ist nur möglich wenn: Akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit und/oder noch keine Rehafähigkeit besteht

Antwort: □

Der Patient wird in die Geriatrie der AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH übernommen:

Verlegung am: _______________________________________________________________________ Bitte bis 14:00 Uhr, sonst telefonische Rückmeldung unter der Tel.: (05531) 705-64 24 od. 705-64 83 □

Eine Übernahme ist nicht möglich, da entweder keine akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit besteht oder der Patient REHA-fähig ist.

Empfehlung: □ Rehabilitation □ geriatrisch □ orthopädisch □ Kurzzeitpflege □ Altenheimversorgung □ Entscheidung auf der Basis des Anmeldebogens ist nicht möglich, □ bitte Rückruf □ Konsil erforderlich

Datum: _________________

Unterschrift: _____________________

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AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff Vorsitzender der Gesellschafterversammlung: Superintendent Ulrich Wöhler

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Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________

Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit)



Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (Eigen- oder Fremdgefährdung)



Schwere Verständigungsstörung



Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung



Barthel-Index: 1. Stuhlgang

2. Urin

Kontinent Selten inkontinent (max. 1/Woche) Inkontinent oder benötigt Einläufe Kontinent Teilweise inkontinent (max. 1/Woche) Inkontinent

10 5 0 10 5 0

3. Waschen

Unabhängig (Gehen, kämmen, Zähne reinigen, bekleiden) Hilfebedürftig

4. Toilette

Unabhängig (Gehen, reinigen, bekleiden) Teilweise selbstständig Hilfebedürftig

10 5 0

5. Essen

Unabhängig (Essen wird bereitgestellt) Braucht Hilfe z.B. beim Schneiden, Streichen Hilfebedürftig

10 5 0

6. Transfer Bett/Stuhl

Unabhängig (gilt auch für Rollstuhlfahrer) Wenig Hilfe oder Supervision Viel Hilfe Völlig hilfebedürftig, fehlende Sitzbalance

15 10 5 0

7. Bewegung

Unabhängiges Gehen > 50 Meter (auch mit Gehhilfen, kein Gehwagen) Gehen möglich mit einer Hilfsperson Für Rollstuhlfahrer: unabhängig Nicht möglich, wie oben genannt

15 10 5 0

8. Ankleiden

Unabhängig, incl. Schuhe anziehen Hilfebedürftig, aber mind. 50% selbstständig Hilfebedürftig

10 5 0

9. Treppen

Unabhängig (auch mit Gehhilfsmittel) Braucht Hilfe oder Supervision Kann nicht Treppensteigen

10 5 0

10.

Badet oder duscht ohne Hilfe (ohne Supervision) Badet oder duscht mit Hilfe

Baden

Gesamtpunktzahl

Von 100 möglichen Punkten (= Barthel-Index)

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